通所支援ベルテール八王子台町園スポーツクラス 体験会・個別相談会 参加申込 体験・個別相談会 必須 参加希望日 2020年12月12日(金)14:00~16:00 2020年12月18日(土)15:00~16:00 生徒氏名 必須 フリガナ 必須 生年月日 必須 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 在校名 必須学校名: 学 年: 3歳未満 年少 年中 年長 小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生 保護者氏名 必須 住所 必須 〒 - 連絡先電話番号 必須 - - メールアドレス 必須 受給者証の有無 必須 あり なし ※放課後等デイサービスのご利用には受給者証が必要です。 アンケート 必須「説明会及び体験会」はどのようにお知りになったか教えて下さい。 チャイルドライフのホームページ 通所支援ベルテールの紹介 通所支援ベルテール以外の事業所紹介 相談支援事業所の紹介 チラシを見た その他 チラシを見たにチェックされた方は見た場所を記入してください。 その他の場合は内容を入力してください。